Pokwitowanie nr 15497 wystawione przez powstańczy Rząd Narodowy dla dzierżawcy dóbr Niegosławice Tomasza Winnickiego, na sumę 1200 złotych polskich. Na odwrocie pieczęć tuszowa, okrągła, w otoku napis : "KOMITET CENTR:NARODOWY", w centrum herb Litwy oraz Polski na dwudzielnej tarczy herbowej pod wspólną koroną.